27/5/18

Imanes para tratar el párkinson [27-5-18]




Imanes para tratar el párkinson


“En casi todas las enfermedades neurológicas hay un desequilibrio en la excitabilidad de la corteza cerebral”, explica  Guglielmo Foffani, del Centro Integral en Neurociencias AC HM CINAC, de HM Hospitales, en Madrid, y del hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Es lo que ocurre en patologías como la migraña y el párkison. Y para restablecerlo, Foffani y Antonio Oliviero, del Hospital de Parapléjicos de Toledo, apuestan por la aplicación de estimulación transcraneal de campo magnético estático (tSMS), un procedimiento sencillo, no invasivo, indoloro, y barato.

Foffani y Oliviero han presentado esta nueva técnica a sus colegas en el XVI Congreso de la Sociedad Española de Neurociencia, que se desarrolla estos días en Granada. En el simposio titulado “Estimulación transcraneal por campo magnético estático. ¿Un cambio de paradigma?”,intervinieron también Casto Rivadulla, de la Universidad de La Coruña, Bryan Strange, de la Universidad Politécnica de Madrid, y el reconocido experto Walter Paulus, de la Universidad de Göttingen, Alemania.

“La estimulación transcraneal de campo magnético estático es una técnica de neuromodulación no invasiva que a diferencia de otras, como la estimulación cerebral profunda, no requiere neurocirugía para su aplicación y es extremadamente sencilla de utilizar”, resalta Foffani.

Es técnica fue ideada por Antonio Oliviero y utiliza imanes comerciales de neodimio integrados en un casco que se coloca en la cabeza del paciente. El campo magnético que crean los imanes disminuye la hiperexcitabilidad del cerebro. De momento han pensado en dos aplicaciones: la migraña, donde hay un exceso de excitabilidad en la corteza visual, y el parkinson, donde la hiperactividad afecta a la corteza motora.

La estimulación magnética de campo estático puede ayudar a combatir los movimientos involuntarios que experimentan los pacientes con enfermedad de Parkinson como consecuencia del tratamiento con Levodopa. Este medicamento se prescribe para reducir la rigidez, el temblor y la lentitud de movimientos característicos de esta enfermedad.

Pero con el tiempo pueden aparecer otro tipo de movimientos anómalos incontrolados, denominados discinesias, como sacudidas de piernas y brazos, por efecto del tratamiento prolongado. En la actualidad la única forma de controlar las discinesias es reducir las dosis de medicación, pero eso hace que reaparezcan los temblores. Otra alternativa es la estimulación cerebral profunda, que requiere cirugía.

Esta técnica ha probado ya su seguridad en personas sanas, en las que se ha visto que los imanes disminuyen la excitabilidad en la corteza cerebral. Y para poder acelerar el desarrollo clínico en pacientes, Foffani y Oliviero, junto con Juan Aguilar y la Fundación del Hospital Nacional de Parapléjicos, han creado una spin-off denominada Neurek S.L. y han desarrollado un prototipo para la aplicación de la tSMS en la clínica.

Gracias a esto el primer ensayo con pacientes de Parkinson empezará el próximo mes de octubre liderado por el CINAC, con la colaboración del Hospital de Parapléjicos de Toledo y el Clínico de Madrid, a través de los cuales se reclutarán los pacientes. Esta técnica supondrá una terapia complementaria al tratamiento farmacológico actual y podría estar disponible en un par de años.

“Lo más innovador y revolucionario es que esta nueva técnica es portátil, no invasiva y el paciente podrá administrarla en su domicilio”, explica Foffani, que junto con Oliviero, es cofundador de Neurek. Aún habrá que establecer dosis y duración de las mismas, que se determinarán en el ensayo clínico, pero Foffani apunta a sesiones de media hora durante unos nueve días, que se repetirían periódicamente.

El prototipo para investigación cuesta unos 2.000 euros, una cantidad que se reduciría considerablemente para su comercialización, haciéndolo muy asequible, destaca.

20/5/18

Imposible evitar el mal del Parkinson


Imposible evitar el mal del Parkinson
Imposible evitar el mal del Parkinson

A partir de los 50 años de edad, puede iniciarse una degeneración de la actividad cerebral

elsoldelcentro.com.mx

El parkinson es un padecimiento que está tomando notoriedad y que afecta principalmente a los adultos mayores etapa en la que se presenta una degeneración de la llamada sustancia negra del cerebro a consecuencia de una reducción de los niveles de dopamina.

Así lo informó en entrevista Fernando Javier Rendón Contreras, geriatra egresado de la Universidad “Calixto García” de Cuba y especializado en Longevidad y Envejecimiento Humano, en el marco de la exposición “El cerebro y las Enfermedades Neurodegenerativas”, que se ofrece en el Museo Descubre.

Este padecimiento, añadió el especialista, impiden a la persona afectada llevar a cabo, incluso, sus actividades más básicas de la vida diaria.

Esta “sustancia negra”, explicó, es la parte del cerebro denominada mensencéfalo, que a cierta edad de la persona, pierde sus propiedades lo que reduce la función del cerebro y se presenta temblor en las extremidades, lentitud de movimientos, disminución del área cognitiva y de la memoria de corto plazo además de la degeneración de las fibras neuromusculares.

Estos síntomas, indicó, llevan al paciente hasta la demencia y aunque el problema es propio del envejecimiento, inicia a los 50, 60 años de edad pero se manifiesta de manera intensa a los 70 u 80 años, lo grave, señaló, es que el parkinson, generalmente se descubre ya cuando está muy avanzado, cuando el paciente no recuerda cosas.

Para prevenir esta situación, aconsejó, es necesario someterse a un análisis geriátrico una vez que se cumplen los 60 años a fin de retrasar sus manifestaciones.

29/11/17

Insomnio y ansiedad, signos de Parkinson [29-11-17]


Insomnio y ansiedad, signos de Parkinson

Los síntomas no motores son poco conocidos.

La Sociedad Neurológica Argentina promovió este año la difusión del Parkinson, cuyo diagnóstico precoz y tratamiento temprano son clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La patología es la segunda enfermedad neurológica crónica más común entre adultos después del Alzheimer. Se estima que su prevalencia mundial es de 1 a 2% en personas mayores de 65 años.

A pesar de que el Parkinson está asociado a síntomas motores (temblor, rigidez, movimientos lentos, desequilibrio y pérdida de expresión facial); también tiene signos no motores como depresión, dolores, pérdida del conocimiento y problemas para dormir. En muchos casos son el primer signo de la enfermedad, mucho antes de la aparición de los síntomas clásicos.

El Parkinson es una patología crónica que afecta gradualmente los músculos y la capacidad de movimiento y la calidad de vida.

Según investigaciones recientes, la depresión, los trastornos del sueño, la disminución del olfato o la constipación pueden anteceder por años al diagnóstico del Parkinson. Cuanto más precoz sea la consulta del paciente y la intervención del neurólogo, menor será el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida y el aislamiento social.

La Sociedad Neurológica Argentina empleó el registro nacional sobre la enfermedad de Parkinson (que representa el 53% de la población nacional) para realizar un estudio sobre cómo los síntomas no motores afectan a los enfermos. Sobre un total de 415 pacientes, identificados entre 2009 y 2011, la mayoría de ellos había comenzado con la enfermedad a edades habituales, es decir entre los 55 y 65 años (48%), un grupo menor antes de los 55 (34%), y otro menor aún, luego de los 70 años (18%).

La importancia y la necesidad de una difusión sobre los síntomas de la enfermedad y sobre cuáles pueden ser sus indicadores tempranos permitirán realizar un diagnóstico precoz y demorar su evolución, manteniendo la calidad de vida en el largo plazo y evitando el aislamiento social de los afectados.
 

19/11/17

El ejercicio moderado reduce el riesgo de Parkinson [19-11-17]


El ejercicio moderado reduce el riesgo de Parkinson
  • Demuestran la capacidad de una proteína para desencadenar Parkinson
  • ¿Qué es el Parkinson?

Investigadores suecos han realizado un estudio que podría ayudar a reducir, sin mucho esfuerzo aunque con gran constancia, el riesgo de Parkinson en la población ya que han encontrado que aquellas personas que realizan ejercicio moderado de manera constante durante un periodo superior a diez años tienen menor riesgo de sufrir esta enfermedad degenerativa crónica.

Este nuevo estudio, cuyos resultados se publican en la edición digital de 'Brain: a Journal of Neurology', revela que realizar "una cantidad media" de actividad física reduce el riesgo de la enfermedad de Parkinson. Sus autores siguieron a 43.368 personas en Suecia durante un promedio de 12,6 años para ver el impacto de la actividad física sobre el riesgo de esta patología.

Karin Wirdefeldt, del Instituto Karolinska en Estocolmo, y sus colegas utilizaron la Cohorte Nacional Sueca de Marzo para analizar información exhaustiva sobre la actividad física de todo tipo. Evaluaron actividades del hogar y de desplazamientos, la actividad profesional, el ejercicio durante el tiempo de ocio y la actividad física diaria total según los datos proporcionados por 27.863 mujeres y 15.505 hombres mediante un extenso cuestionario.

A los efectos de este estudio, la actividad física se cuantificó en equivalentes metabólicos (MET, por sus siglas en inglés) horas por día, basados en el consumo de oxígeno estimado asociado a dichas actividades. Al inicio del trabajo, el 1 de octubre de 1997, ningún participante estaba aquejado de Parkinson.

Los implicados en la investigación fueron seguidos desde esa línea inicial hasta la fecha del diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, la fecha de la muerte, la fecha de emigración o el final del tiempo de seguimiento, el 31 de diciembre de 2010, lo que ocurriera primero. En ese momento, se identificaron 286 casos de Parkinson.

En comparación con los participantes que realizaron menos de dos horas a la semana de actividad del hogar y de los desplazamientos, los que pasaron más de seis horas a la semana en los mismos tipos de actividades tuvieron un 43 por ciento menos de riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson.

Frente a un bajo nivel de actividad física total, un nivel medio de actividad física total (una media de 39,1 horas MET por día) se vinculó con un riesgo de enfermedad de un 45 por ciento menos de Parkinson en los hombres. El ejercicio en el tiempo libre no se asoció con el riesgo de la enfermedad de Parkinson cuando se analizó solo.

La directora del estudio, Karin Wirdefeldt, investigadora del Departamento de Epidemiología Médica y Bioestadística y Departamento de Neurociencia Clínica, explica: "Encontramos que un nivel medio de actividad física diaria total se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson. El efecto protector de la actividad física fue apoyado además cuando resumimos todas las pruebas disponibles publicadas de los estudios de cohorte prospectivos. Estos hallazgos son importantes tanto para la población en general como para el cuidado de la salud de los pacientes con la enfermedad de Parkinson".
 

1/11/17

Relacionan la migraña con un mayor riesgo de sufrir párkinson [1-11-17]


Relacionan la migraña con un mayor riesgo de sufrir párkinson

Más de 3,5 millones de personas en España sufren migrañas. Ahora, un nuevo estudio ha revelado que las personas que sufren de migrañas durante la edad adulta tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson u otro tipo de trastornos relacionados con el movimiento.

Para el estudio, los investigadores realizaron un seguimiento a 5.620 personas con edades comprendidas entre los 33 y los 65 años durante 25 años. Al principio del estudio, 3.924 de los participantes no tenía dolores de cabeza, 1.028 padecían dolores de cabeza sin síntomas de migraña, 238 tenían migraña sin aura y 430 presentaban migraña con aura. Posteriormente evaluaron si los voluntarios tenían síntomas de párkinson o si habían sido diagnosticados con la enfermedad.

La comparación de los datos reveló que las personas con migraña con aura mostraban el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson que las que no presentaban jaquecas. Así, el 19,4% de las personas con migraña con aura exhibían síntomas de párkinson, comparado con el 12,6% de los que padecían migraña sin aura y el 7,5% de los que no sufría ningún tipo de dolor de cabeza.

“Una disfunción en el mensajero cerebral dopamina es común en el Parkinson y SPI (Síndrome de Piernas Inquietas) y se ha planteado la hipótesis como una posible causa de la migraña durante muchos años. Los síntomas de la migraña, tales como bostezos excesivos, náuseas y vómitos se cree que están relacionados con la estimulación del receptor de dopamina”, afirma Ann I. Scher, líder del estudio.

El trabajo, llevado a cabo por investigadores de la Uniformed Services University of the Health Science de Bethesda, Maryland (EEUU) ha sido publicado en la revista Neurology.
 

31/10/17

Puede depresión ser indicador del mal de Parkinson [31-10-17]


Puede depresión ser indicador del mal de Parkinson

El mal de Parkinson es la segunda enfermedad neurológica más común entre los mayores de 65 años. Se desconoce qué la origina, pero no el deterioro que representa en la calidad de vida.

No sólo manifiesta problemas motores. La disminución de ciertas sustancias segregadas por el cerebro generan insomnio, dolores de cabeza, depresión crónica, y en conjunto ahondan la angustia de los pacientes.

Mary G Baker, presidenta de la Sociedad Europea de Parkinson, dijo: "cómo afectará todo esto a la relación con mi esposa, mis hijos, y por supuesto, surge otra pregunta que es determinante, que es ¿quién se encargará de mí cuando no pueda más valerme por mí mismo?".

"La depresión es parte de la enfermedad y no necesariamente se relaciona a la reacción psicológica que genera el diagnóstico", indicó Paolo Barone, de la Universidad de Nápoles, Italia.

La depresión puede ser un indicador de la llegada del Parkinson.

"La depresión está muy ligada al Parkinson, en algunas personas puede estar ahí incluso antes del diagnóstico", señaló Ray Chaudhuri, del Hospital de St. Mary, Londres.

Sin embargo, un estudio aplicado en seis países y que se presentó en el Congreso de la Sociedad Europea de Parkinson, indica que la depresión es un factor de cuidado.

Según el estudio, 80% de los pacientes con Parkinson presenta depresión, sin embargo 45% de ellos no lo reporta a su médico.

Además, la mitad de los médicos aseguró no saber cómo detectar la depresión.

Se espera que esta encuesta ayude a mejorar el diálogo entre pacientes y médicos, además de ser la base para crear estrategias de detección de síntomas depresivos, como cuestionarios o análisis neurológicos.

Si bien, México no es parte de este estudio, en el país no sólo llega a ser deficiente la comunicación con los pacientes. Según la Asociación Mexicana de Parkinson, la atención inadecuada con frecuencia tiene consecuencias negativas.

Pascual Zamora Contreras, presidente de la Asociación Mexicana de Parkinson, manifestó: "la mayoría están sobremedicados o con menor medicación, pero no tienen el punto exacto que les proporciona una dosis favorable".

30/10/17

La enfermedad de Parkinson


La enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson

Es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común, después del alzhéimer. ¿Por qué sucede?

muyinteresante.es

Empezamos con un poco de historia: la enfermedad de Parkinson fue descubierta por un médico londinense llamado James, y que se apellidaba, a ver si lo adivináis, Parkinson. James Parkinson que publicó en 1817 (¡este año hace el 200 aniversario!) Essay on the Shaking Palsy (Ensayo sobre la parálisis agitante), donde describe la mayoría de los síntomas clásicos motores presentes en la enfermedad de Parkinson.

Enfermedad que es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común, después del alzhéimer, con una prevalencia que aumenta según envejece la población y se estima que afecta al 1-2% de la población mayor de 65 años.

Cuando hablamos de la enfermedad de Parkinson enseguida nos vienen a la mente los temblores, pero no todo el mundo que tiene esta enfermedad los tiene ya que uno de cada cuatro pacientes no desarrolla temblores, y además los problemas motores van mucho más allá: rigidez muscular, calambres, dificultad para iniciar o terminar un movimiento.

Además, esta enfermedad es más que un trastorno motor y también existen síntomas no motores como desórdenes en el sueño, y se ha visto que algunos de los pacientes, tras varios años con la enfermedad de Parkinson, desarrollan demencia, por ejemplo uno de cada tres pacientes con Parkinson posteriormente desarrollan alzhéimer, o psicosis.


¿Por qué pasa esto?

La causa principal de la enfermedad es la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la substantia nigra, que es una parte importante en la regulación de la actividad motora. Cuando se deterioran estas neuronas, empieza a haber problemas porque baja su producción de dopamina, así que un modo de ayudar a estos pacientes es dándoles dopamina, que es el tratamiento principal: se les da levodopa, que es una molécula capaz de llegar al cerebro y allí se transforma en dopamina y los síntomas remiten.

Desgraciadamente, con el paso del tiempo el efecto terapéutico de la levodopa disminuye e incluso es objeto de debate si la administración continuada de levodopa durante años puede también generar problemas en los pacientes. Por ello, también se usan otros fármacos o la estimulación cerebral profunda para combatir los síntomas.

Pero todos estos tratamientos son paliativos, no curan: es como tener una piscina llena de dopamina, la piscina tiene un agujero y nosotros, como no sabemos cómo tapar el agujero, pues lo que hacemos es constantemente echar nueva  dopamina.

Pero cada vez el agujero es más grande porque las neuronas van estando peor y llega un momento en el cual perdemos más dopamina que la que somos capaces de darle al paciente; entonces, vuelven los síntomas. Y desgraciadamente vuelven ya para quedarse.

A día de hoy la enfermedad es incurable, pero ahora podemos controlar los síntomas durante gran parte de los 15 años de media que viven los pacientes, y eso es algo que cuando se descubrió la enfermedad no se podía, vamos mejorando. Y si como sociedad continuamos apoyando políticas científicas, la investigación, no hay ningún motivo para no ser optimistas y creer que en un futuro, vamos a curar esta enfermedad igual que ya hemos hecho con muchas otras.

22/10/17

Controlar el estrés aminora efectos de Parkinson [22-10-17]

 
Controlar el estrés aminora efectos de Parkinson

El mal de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico que deteriora la calidad de vida, cuya evolución se agrava con el estrés, indicó el secretario de Salud de Durango, Eduardo Díaz Juárez.

En un comunicado, consideró que ante la sintomatología del padecimiento es importante tomar medidas para enfrentar ese problema y dar los consejos necesarios para evitar que se intensifiquen sus efectos.

La sospecha de esa enfermedad, dijo, se da cuando se presentan al menos dos de cuatro signos, como el temblor en reposo, rigidez muscular, lentitud de movimientos voluntarios e involuntarios y la disminución o pérdida de los reflejos posturales.

Explicó que esta enfermedad está presente en todo el mundo, afecta a ambos géneros por igual, y a partir de la sexta década de vida se presenta el mayor número de casos.

Con el tiempo, el padecimiento lleva a una incapacidad gradual del paciente, cuya característica consiste en una serie de alteraciones en la movilidad cognitiva, la expresión y en la función de autonomía, expuso.

Detalló que las manifestaciones del Parkinson son bradicinesia (lentitud de movimientos), alteración de la motricidad, micrografía (estado en que la letra manuscrita del paciente cada vez se hace más pequeña e ilegible).

También se muestra como hipofonía (baja volumen de la voz), sialorrea (producción excesiva de saliva), temblor en reposo, rigidez muscular, signo o fenómeno de la rueda dentada, alteración de la postura e inestabilidad postural.

Díaz Juárez aclaró que no todos los síntomas aparecen en cada pacientes, y su evolución así como su progresión son variables, aunque es innegable que al tratarse de un trastorno progresivo, sus síntomas empeoran con el tiempo.

Esos signos se agravan por el estrés y las situaciones emocionales que causan ansiedad; los malestares suelen mejorar con el descanso, el sueño y se utilizan técnicas de relajación o cualquier estrategia para controlar las anteriores, explicó.
 

18/10/17

Caminar a intensidad moderada puede mejorar los síntomas del párkinson [18-10-17]


Caminar a intensidad moderada puede mejorar los síntomas del párkinson
 Investigadores de la Universidad de Iowa y el Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Iowa, ambos en Estados Unidos, determinaron que las personas que padecen enfermedad de Parkinson leve o moderada pueden mejorar sus funciones motoras, estado de ánimo, forma física, habilidades de pensamiento y reducir su cansancio, si caminan como una forma de hacer ejercicio.

Para llegar a esta conclusión contaron con la participación de 60 adultos mayores que realizaron, durante seis meses, tres sesiones semanales de caminata a una intensidad moderada y llevando consigo monitores de frecuencia cardiaca. Cada sesión duraba 45 minutos. Además, se les realizaron pruebas para medir su función motora, estado de ánimo, cansancio, memoria y capacidades cognitivas.

Los investigadores determinaron que la velocidad media a pie era alrededor de 2,9 kilómetros por hora y los participantes fueron realizando ejercicio al 47% de su frecuencia cardiaca de reserva, lo que cumple con la definición de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.

Los resultados, publicados en la revista 'Neurology', revelaron que caminar a paso ligero mejora la función motora y el estado de ánimo en un 15%, con una mejora del control de la atención/respuesta de un 14%, una reducción del cansancio de un 11% y un aumento de la aptitud y la velocidad aeróbica de la marcha en un 7%. En la prueba de función motora, los participantes mejoraron 2,8 puntos, lo que se considera una diferencia clínicamente importante.

“Los resultados sugieren que caminar puede proporcionar una manera segura y accesible de mejorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson y la calidad de vida de los pacientes. Las personas con Parkinson leve o moderada que no tienen demencia y son capaces de caminar de forma independiente sin un bastón o andador pueden seguir con seguridad las directrices de ejercicio recomendadas para los adultos sanos, que incluyen 150 minutos por semana de actividad aeróbica moderada”, concluye Ergun Y. Uc, líder del estudio.

13/10/17

Manejar es un desafío para los pacientes con Parkinson [13-10-17]


Manejar es un desafío para los pacientes con Parkinson

Un estudio indica que los problemas cognitivos y musculares que provoca el Parkinson alteran la capacidad de manejar un vehículo en los adultos más mayores que padecen la enfermedad.

No obstante, existe "una gran variabilidad" en el rendimiento de cada paciente: algunos pueden manejar con tanta seguridad como lo hace una persona sin la condición neurodegenerativa.

El Parkinson es complejo y multifactorial, comentó a Reuters Health el doctor Ergun Y. Uc, quien recomendó que los pacientes con la enfermedad hablen con el médico sobre seguridad al conducir un vehículo. "Hay que evaluar a cada paciente", dijo el autor.

El Parkinson es una enfermedad cerebral degenerativa que causa temblores corporales, rigidez muscular y problemas para caminar y hablar.

El equipo de Uc, de la University of Iowa y del Centro Médico de Asuntos Veteranos de Iowa, comparó las habilidades visuales, físicas, cognitivas y de conducción vehicular en hombres y mujeres de unos 67 años, independientes y con licencia para conducir.

Del total, 84 personas tenían Parkinson leve a moderado y 182 no sufrían la enfermedad.

El 77 por ciento de los conductores con Parkinson cometió más errores en las señales de detención, los cambios de carril y los giros, y tuvo más problemas para controlar la velocidad y mantenerse en su carril que el grupo sin la enfermedad.

Pero el 23 por ciento de los conductores con Parkinson manejó con la misma seguridad que los conductores sanos, publicó el equipo en la revista Neurology.

Un instructor profesional de manejo evaluó filmaciones de los participantes en una ruta establecida de 45 minutos por el campo y la ciudad; eran vías de dos y cuatro carriles a bordo de un automóvil con sensores ocultos.

"El test no incluyó peligros súbitos", en los que el tiempo de reacción es crítico, aclaró el equipo.

Los conductores con Parkinson eran dos veces más propensos a cometer errores graves, como entrar a una intersección con luz roja o no detenerse ante la señal correspondiente.

La familiaridad con los caminos minimizaba esos errores; los problemas cognitivos y visuales fueron los mejores vaticinadores de conducción insegura.

Estos resultados parten de otros dos estudios del mismo equipo. Uno había demostrado que las personas con Parkinson no pueden detectar las señales de tránsito y las indicaciones junto al camino mientras manejan, y que son más propensos a cometer errores de seguridad.

El segundo estudio reveló que realizar otra actividad al manejar, como conversar con un pasajero, aumenta el riesgo de los conductores con Parkinson de cometer errores.

Uc está dirigiendo un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos para desarrollar un sistema predictivo de habilidades de manejo en estos pacientes.